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医疗保险业务流程

时间:2009-09-25浏览 272 人12次

 

一、参保缴费
根据郑政【2001】21号文件的规定:用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8%,职工缴费率为上年度本人工资的2%。
二、个人账户的划入
根据郑政【2001】21号文件的规定,职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同比例计入个人账户:
1、45岁以下的职工按本人缴费工资的1%划入;
2、45岁以上(含45岁)职工按本人缴费工资的2%划入;
3、退休人员按本人上年度基本养老金或退休费的4.5%划入。
三、参保人员的手续办理
1、新增单位参保所需材料:
单位开户时,经办人需携带营业执照副本及复印件、组织机构代码证副本及副本复印件、法人代表的身份证复印件、参保人员的身份证复印件、工资表一份、参加养老保险的花名册、填写单位情况登记表,单位经办人员从医保中心拷贝程序,在程序内填写人员信息,然后报盘到医保中心,由工作人员直接倒入系统(在职人员新增表不需要填写,单位可以从所报盘中打印出来),然后签订参保协议(由主管副主任签字)。参保协议一式两份,医保中心和参保单位各一份。
2、新增人员所需材料:
参保人员的身份证一份及参加养老、工伤、失业保险的回联,单位经办人员从所拷贝的程序中填写新增人员信息,报盘并打印一份;如果参保人员是从其它医保机构转移来,则需先提供对方医保机构的转移单再办理新增手续。
3、单位基本情况变更手续所需材料:
单位基本情况发生改变时须填写单位情况变更表一式2份,并携带单位基本情况变更相关证明,加盖单位公章。
4、参保人员转移所需材料:
分为系统内转移和系统外转移;系统内转移指的是两家参保单位皆在本区参加医疗保险,办理系统内转移需填写系统内转移单(一式三份),转移单上需盖上转出单位及转入单位的公章;系统外转移分系统外转入和系统外转出,系统外转入指的是医保缴费年限和个人帐户从其他医保机构转移到我区医保机构,需先提供对方医保机构的转移单再办理新增手续;系统外转出指的是医保缴费年限和个人帐户从我区医保机构转移到其它医保机构,办理系统外转移需要在原单位无欠费的情况下才能进行,需填写系统外转移单(一式五份),盖上转出单位及转入单位的公章,经办人员、科长、主管副主任、主任签字。
5、办理退休所需材料:
需填写在职职工减少表(一式两份)、退休职工增加表(一式两份)、退休审批表一份进行审核办理(退休时达不到实际缴费年限的5年、视同缴费年限男25年女20年的,要核对补缴金额);
6、职工死亡减少手续所需材料:
参保人员减少表一式2份、死亡证明原件及复印件、遗体火化证明原件及复印件、单位公章。
7、参保单位职工因被辞退、开除、解除劳动合同办理减少手续所需材料:
在职人员减少表一式2份、解除劳动关系相关证明、单位公章。
办理以上手续的各种登记表都由医保工作人员整理归档。
四、医保卡的使用
金水区医疗保险卡可以在郑州市医保中心定点的医院和药店使用。
1、在定点医院看门诊和在定点药店购药
参保人员在定点医院看门诊和在定点药店购药时出具本人的医疗保险卡,就可以在医保卡个人账户限额内记账处理。
2、在定点医院住院
参保人员在定点医院住院时须向医生出具本人医保卡,本人不需要再到金水区医保中心办理住院登记手续,参保人员住院所发生的符合报销的医疗费在医院记账处理,出院时参保人员可以选择由个人自付的部分是否冲减本人的个人账户。
五、转诊
根据郑政办【2008】45号文件的规定:参保人员由本市定点医疗机构转往非定点医疗机构的,应当由本市三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签字、定点医疗机构医保部门审核盖章,报金水区医保中心审批。
转往非定点医疗机构的治疗周期一般不超过2个月,超出医疗保险经办机构审批的转诊治疗期限的,应到医疗机构办理延期手续。
六、外地就医(异地安置)
根据郑政办【2008】45号文件的规定,参加本市城镇职工基本医疗保险的下列人员可以在外地就医:
(一)在外地居住一年以上的退休人员;
(二)经用人单位批准或委派,在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。
办理外地就医人员须填写外地就医登记表一式三份,每年11-12月期间集中办理外地就医手续(外地就医登记表可以随时领取)。外地就医办理期限最少为一年,一年后方可取消外地就医手续。
七、门诊病的申报及报销
根据郑政办【2004】72号文件、郑社医【2005】13号文件、郑社医【2007】26号文件、郑社医【2008】5号文件的规定审核审批和报销门诊病规定病种的医疗费。
金水区医保中心每年的5月21日---6月10日、11月21日---12月10日期间为门诊病申报时间。符合门诊病规定病种的参保人员拿本人医保卡在自己所选择的门诊病定点医院就医,所发生的符合报销的医疗费记账处理,门诊病每年审核一次,如果没有审批则到期自动终止。
八、离休及机关事业单位女工生育的报销手续
离休人员每两个月带门诊发票、处方、检查化验结果单、住院结算单、病历复印件、出院证、《医保手册》到医保中心报销医疗费用。
享受女工生育报销的人员仅限于在区机关、事业单位的参保人员。
顺产:
住院结算单、出院证、准生证复印件、出生医学证明复印件、医保卡和身份证复印件一份。
剖腹产:
住院结算单、出院证、准生证复印件、出生医学证明复印件、剖宫手术记录复印件、医保卡和身份证复印件一份。