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惠济区社会保险业务规程--医疗保险待遇审核

时间:2009-05-27浏览 113 人12次

 惠济区社会保险业务规程--医疗保险待遇审核

 

一、基本医疗保险待遇

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费由个人帐户支付,个人帐户资金用完后由个人自负。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费,先由个人承担起付标准以下的费用。起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由统筹基金支付,职工个人也要负担一定比例。
(一)起付标准按不同类别定点医疗机构划分,以本市上年度职工平均工资为基数计算:一类医疗机构5%,二类医疗机构10%,三类医疗机构15%;参保人员在本年度内第二次及其以后住院,起付标准降低50%;
(二)起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,不同类别定点医疗机构个人负担比例分别为:在职职工一类医疗机构10%,二类医疗机构15%,三类医疗机构20%;退休人员一类医疗机构8%,二类医疗机构10%,三类医疗机构12%;
(三)统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业补充医疗保险等途径解决。
下列情况不属于基本医疗保险范围,按原有关规定处理:
(一)出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用;
(二)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用;(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。?

二、门诊管理程序

1、参保人员凭《医疗保险手册》挂号、就诊
2、在定点医院机构或定点零售药店符合规定的医疗费用在个人帐户限额内报销。

三、在定点医疗机构住院管理程序

1、参保人员首先到区社会保险中心办理审批手续,参保人员凭《医疗保险手册》挂号、就诊,经医生诊断符合住院条件的,填写《住院申请表》,到定点医疗机构医保办审批,存留《医疗保险手册》,办理住院手续,预缴押金,住院治疗。
2、治疗终结后,参保人员核对住院专用发票、医疗收费明细表,结清应由个人自负和自费的医疗费用,并在医疗收费明细表上签字;应由统筹基金支付的医疗费用,由定点医院机构记帐。
3、办理出院手续,取回《医疗保险手册》。

四、转诊管理程序

1、参保人员住院在同级定点医疗机构之间转诊,经所在定点医疗机构同意,到医疗保险经办机构登记后,方可转诊。
2、参保人员住院由一类定点医疗机构转往二类定点医疗机构或由定点医疗机构转往本市非定点医疗机构,应经所在医疗机构同意,报区医疗保险经办机构审批后,方可转诊。转往本市非定点医疗机构发生的医疗费用,个人自付比例暂定35%。
3、转往外地医疗机构治疗的参保人员,应按转往本市非定点医疗机构管理办法办理审批手续,在外地医疗机构发生的住院医疗费用,个人自付比例暂定45%。
上述人员发生的医疗费用,凭转诊申请表、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据和《手册》到医疗保险审核科审核报销。

五、急诊管理程序

1、参保人员急诊后不住院的,在定点医疗机构的门诊急诊费用在个人帐户报销;在非定点医疗机构门诊急诊费用凭《医疗保险手册》、诊断证明、费用单据、处方到区社会保险中心医保科按规定在个人帐户限额内报销。
2、参保人员急诊后住院的,在定点医疗机构,门诊急诊费用并入住院费用;在非定点医疗机构,应在3日内持〈医疗保险手册〉、急诊诊断证明、住院证到区社会保险中心医保科审批,参保人员出院后,持有关材料到区社会保险中心医保科按规定报销。
3、参保人员在非定点医疗保险机构急诊后到定点医疗机构住院,出院后,凭《医疗保险手册》、门诊病历、急诊诊断证明、费用单据(加盖急诊章)、处方到区社会保险中心医保科按规定报销急诊费用。
4、参保人员门诊急诊死亡的,凭《医疗保险手册》、诊断证明、费用单据、处方、门诊病历、死亡证明(复印件)到区社会保险中心医保科按规定报销。

六、因公、因私离开本市急诊住院管理程序

1、参保人员因公或因私离开本市急诊住院,应在一周内向区社会保险中心医保科申报登记。
2、治疗终结后,参保人员凭《医疗保险手册》、单位证明、医疗费用明细表、费用结算单、病历首页复印件、出院小结复印件、长期医嘱复印件、临时医嘱复印件到区社会保险中心医保科按规定报销。

七、“特种病”、“慢性病”管理程序

1、参保人员持二类以上(含二类)定点医疗机构的诊断证明、《“特种病”、“慢性病”申请表》、《医疗保险手册》、病历、相关检查报告单,报区社会保险中心医保科审批,审批同意后,发给《“特种病”、“慢性病”就医证》。
2、参保人员凭《医疗保险手册》和《“特种病”、“慢性病”就医证》,可选择一个二类以下(含二类)定点医疗机构固定进行门诊治疗。
3、医疗费用先由参保人员垫付,然后到区社会保险中心医保科按规定报销。

八、设立家庭病床管理程序

1、定点医疗机构填写《住院申请表》、医保办审查并签署意见。
2、参保人员持《住院申请表》、《医疗保险手册》等材料报区社会保险中心医保科审批。
3、参保人员进行诊治,医疗费用先由本人垫付。每一治疗周期不得超过2个月,超过2个月者需重新办理审批手续。
4、治疗终结后,参保人员持有关材料到区社会保险中心医保科按规定报销。