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惠济区社会保险业务规程--工伤保险待遇审核

时间:2009-05-27浏览 144 人12次

 惠济区社会保险业务规程--工伤保险待遇审核

1、职工因工伤遭受事故伤害或者患职业病的,所在用人单位应积极救治,并在3日内用书面、电话、传真等形式向区社会保险中心企业科报告。
参加工伤保险的职工治疗工伤应当到协议医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近医疗机构抢救。在非协议医疗机构急救的,脱离危险后应及时转到协议医疗机构医治。异地发生事故伤害在外地医疗机构救治的,经急救脱离危险后应转入本区的协议医疗机构治疗。
工伤职工回户籍所在地就医的,经区社会保险中心企业科同意,可在户籍所在地选择一家医疗机构作为治疗医院。
工伤职工需要进行康复性治疗的,须由协议医疗机构提出意见,并报区社会保险中心企业科确认。
治疗工伤所需费用符合国家规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,由区社会保险中心企业科从工伤保险基金支付。
工伤职工经急救脱离危险后,无正当理由拒绝转到协议医疗机构治疗,或者用人单位未按规定向区社会保险中心企业科报告的,期间发生的工伤医疗费用工伤保险基金不予支付。
2、受伤职工在工伤认定之前的医疗费用,先由用人单位垫付;工伤认定后符合工伤医疗规定的费用,由区社会保险中心企业科予以报销。继续发生的符合工伤保险基金支付范围的医疗费用由区社会保险中心向工伤保险协议医疗机构结算。
职工住院治疗工伤,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报区社会保险中心企业科同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
工伤职工在治疗工伤期间发生的治疗与工伤无直接关联的其他疾病的费用,工伤保险基金不予支付。
3、工伤职工因日常生活需要或者就业需要,经市劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家和省规定的标准从工伤保险基金中支付。
4、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经市劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。
工伤职工在停工留薪期需要护理的,有关费用由所在用人单位负责。
5、工伤职工已评定伤残等级并经市劳动能力鉴定委员会确认需要护理的,由工伤保险基金按月支付生活护理费。
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
    6、职工被派遣出境工作,依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的,参加当地工伤保险,其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的,其国内工伤保险关系不中止。在国内保留工伤保险关系的职工被派遣出境工作,在境外发生工伤进行治疗,其境外工伤医疗费用及安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用,依据统筹地区同级别伤残人员平均医疗费用和国内安装辅助器具所需费用标准限额,由工伤保险基金支付。
7、职工因工致残被鉴定为一级至四级的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为24个月的本人工资,二级伤残为22个月的本人工资,三级伤残为20个月的本人工资,四级伤残为18个月本人工资。
(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴在扣除职工个人应缴纳的各项社会保险费后,低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。
(三)用人单位和职工个人应继续缴纳基本医疗社会保险费。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续的,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。
8、职工因工致残被鉴定为五级、六级的,享受以下待遇:
(一)由工伤保险基金支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资。
(二)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位及个人按照规定缴纳应缴纳的各项社会保险费。达到退休年龄办理退休手续,停发伤残津贴,享受养老保险待遇。伤残津贴低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。
9、职工因工致残被鉴定为七级至十级的,享受以下待遇:
由工伤保险基金支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,八级伤残为10个月的本人工资,九级伤残为8个月的本人工资,十级伤残为6个月的本人工资。
10、五级至十级工伤职工按照《条例》规定与用人单位解除或终止劳动关系的,用人单位应支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金标准为6—16个月统筹地区上年度职工月平均工资,其中五级16个月,六级14个月,七级12个月,八级10个月,九级8个月,十级6个月;一次性伤残就业补助金标准为6—56个月统筹地区上年度职工月平均工资,其中五级56个月,六级46个月,七级36个月,八级26个月,九级16个月,十级6个月。
终止或解除劳动关系的工伤职工,距法定退休年龄5年以上的,一次性伤残就业补助金全额支付;距法定退休年龄4年以下、不足5年的,一次性伤残就业补助金按全额的80%支付;依此类推每减少1年递减20%。距法定退休年龄不足1年的按10%支付。
领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工,工伤保险关系同时终止,工伤保险基金不再支付工伤待遇。
一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的领取,不影响其依法应当享受的失业保险待遇。
11、职工因工死亡,按照下列规定,由工伤保险基金支付其直系亲属丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发放给因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。首次核定的各供养亲属的抚恤金之和不得高于因工死亡职工生前的本人工资。供养亲属的具体范围按《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳动和社会保障部令第18号)执行。
(三)一次性工亡补助金标准为:视同工伤死亡的支付48个月统筹地区上年度职工月平均工资;因工死亡的支付54个月统筹地区上年度职工月平均工资;因抢险救灾、见义勇为等死亡的支付60个月统筹地区上年度职工月平均工资。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其直系亲属可以享受本条前款规定的待遇。
12、伤残津贴、生活护理费和完全丧失劳动能力的供养亲属抚恤金自市劳动能力鉴定委员长下达鉴定结论的次月起支付。
13、职工因工外出期间发生事故失踪或者在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3个月内由其所在用人单位照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的,按照职工因工死亡的规定处理。
失踪人员重新出现并经法院撤销死亡结论,已领取的工伤待遇应当全额退回。
14、被认定为工伤的职工或供养亲属领取工伤保险待遇时应提交以下材料:
(一)《工伤认定决定》;
(二)劳动能力鉴定结论;
(三)被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明;
(四)街道办事处或乡镇政府的无活来源的证明;
(五)在普通中小学就学的学校证明;
(六)有关部门的孤寡老人或孤儿的证明;
(七)养子女(养父母)的公证书;
(八)完全丧失劳动能力的供养亲属的鉴定结论;
(九)经办机构认为有必要的其他材料。
15、工伤职工有下列情形之一的,停止享受相关的工伤保险待遇:
(一)拒绝治疗的;
(二)拒不接受劳动能力鉴定的;
(三)被判刑正在收监执行的;
(四)其他丧失享受待遇条件的。
16、伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由市劳动保障行政部门按照本地区上年度职工工资平均增长率和生活费用变化等情况提出调整方案,报市政府批准后实施。
17、用人单位分立、合并、转让的,承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的,承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。
用人单位实行承包经营的,工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。
职工被借调期间受到工伤事故伤害的,由原用人单位承担工伤保险责任,原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
破产、关闭、解散和注销企业的被鉴定为1—4级的工伤职工,以及因工死亡职工的供养亲属享受的工伤保险待遇仍按原标准和原渠道继续发放。未参保的,预留至人均期望寿命,因工死亡供养亲属未满18岁的,预留至年满18周岁,在资产结算时一次性拨付给工伤职工或其供养亲属。被鉴定为5—10级的,按规定支付其一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,所需资金在资产结算时一次性结清。